吕梁市人民政府

关于进一步完善城乡居民医疗保险

政策的通知

各县（市、区）人民政府，市人民政府各委、办、局：

为进一步完善我市城乡居民医疗保险制度，提高参保人员待遇水平，根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋政发〔2017〕36号)精神,在城乡居民医保制度整合实现“六统一”的基础上，进一步完善我市城乡居民医疗保险政策。现就有关事宜通知如下：

一、完善门诊统筹政策

将城乡居民门诊统筹基金筹资标准提高到100元。门诊统筹基金主要用于支付本人在“两定机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室）”发生的医药费用、医事服务费、家庭医生签约服务费和参保患者门诊慢性病等医药费用的报销。

门诊统筹办法由市人社局牵头制定。

二、完善住院待遇政策

（一）统一城乡居民基本医保待遇支付标准。城乡居民住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例标准见下表。

城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

（二）提高支付比例。严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，医保目录内费用统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上表规定执行。

（三）确定最高支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

（四）降低起付标准。参保人员年度内第二次住院费用报销起付标准比上述起付标准降低50%，第三次开始不设起付线。

（五）统一用药品种范围。农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录。

三、提高大病保险筹资标准和待遇水平

（一）提高筹资标准。2017年度城乡居民大病保险筹资标准为每人每年50元。

（二）提高待遇水平。取消大病保险分段补偿办法。参保人员住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过1万元以上部分，由大病保险资金统一按75%的比例支付，在一个统筹年度内参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。

四、深化医保支付方式改革

市、县两级医疗保险经办机构要积极推行对县级医疗集团总额预算打包付费，并逐步探索、扩大在总额预算管理下的按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组（DRGs）等多种付费方式，逐步形成多元复合式医保支付方式。健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。支持参保居民与基层医疗机构及家庭医生团队开展签约服务，加强健康管理和疾病预防，降低疾病发生率。

建立总额预算管理下“结余留用、合理超支分担”的激励与风险分担机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。

总额预算打包付费实施方案，由市人社局、卫计委另行制定。

五、改革医疗保险经办模式

（一）委托商业保险公司经办业务。市人社部门要根据本地实际，本着积极稳妥高效的原则，将商业保险公司引入医疗保险的业务经办。通过公开招标，选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。在选择商业保险公司时，要统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接，可按区域分片将几项业务委托同一商业保险公司经办。

（二）提供“一站式”服务。市县两级人社部门要督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，加快大病保险与定点医疗机构联网工作。加强经办协作，充分利用基本医保管理信息系统，为参保人员提供基本医保+大病保险+补充医保的“一站式”直接结算服务平台。

（三）精简备案手续。简化转诊备案人员的签字盖章程序。原则上由参保地医保经办机构确定的医疗机构为参保患者提供转诊转院证明，并可由参保人或医疗机构通过电话、传真或网络等多种方式告知参保地医保经办机构。医保经办机构办理转诊备案不再审批盖章。

本通知与《吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法》(吕政发〔2017〕10号)不一致的部分，自本通知发布之日起按本通知规定执行。